Ce
Jeudi 17 Janvier 2019, M. Saliou BAKAYOKO, Président de l'Association des
Sociétés d'Assurances de Côte d’Ivoire (ASACI), a tenu une conférence de presse
à la Salle de Conférence du Centre de Formation MOBIOH BECKET Victor sise au
siège de l'ASACI.
C’est suite au changement des tarifs des actes médicaux en vigueur en Côte d'Ivoire depuis le 1er Janvier 2019 que l’ASACI est monté au creaneu par la voix de son président pour informer la population sur les conséquences de ces nouveaux tarifs médicaux sur les primes d’assurances.
Après avoir fait un rappel des relations qui existent entre son
oraganisation et les autres acteurs de la santé à savoir les cliniques et
médecins privés, M. Saliou BAKAYOKO, a instruit son auditoire du jour sur le
contrat d’assurance et comment il est géré.
Le contrat d’assurance maladie, dira-t-il, est un contrat en vertu
duquel l’assureur prend en charge, moyennant le paiement de primes (ou
cotisations), les dépenses engagées par l’assuré du fait d’une maladie (les
éléments du contrat étant consignés dans des documents appelés
« Conditions générales » et « Conditions particulières »).
Ce contrat comme est donc un contrat de remboursement qui est géré selon 2
modalités, donc de deux manières possibles : le remboursement direct et le
tiers payant. :
- Le remboursement direct : l’assuré se rend à la clinique, à la
pharmacie ou au laboratoire, paie ses consultations, examens et médicaments,
dans un premier temps. Ensuite, après avoir rempli et fait remplir la feuille
de soins par les prestataires, il dépose le tout (feuille de soins et
justificatifs) chez son assureur ou chez l’Organisme de tiers Payant (OTP)
mandaté par l’assureur qui procédera au remboursement selon les clauses du
contrat : affection, médicaments et examens garantis, et
proportionnellement au taux de couverture (70%, 80%, 90 % ou 100%) ;
- Le remboursement selon le système de tiers payant : l’assuré se rend à
la clinique, au laboratoire ou à la pharmacie, présente sa carte d’assuré, et
ne paie à la caisse que la partie qui lui incombe, appelé « ticket
modérateur » selon les clauses de son contrat (20% ou 10% ou 0 % pour une
couverture à 80%, 90 % ou 100%). Le prestataire se fera payer plus tard
directement par l’assureur à qui il transmettra l’ensemble de ses factures.
Si le tarif du 1er MAI 1998 fait grand bruit, c’est parce que son
application par l’ACPCI et le SYNAMEPCI impacte fortement le contrat
d’assurance maladie selon M. BAKAYOKO
Le Président de l’ASACI informera son auditoire qu’une étude réalisée par
les assureurs quant à l’impact tarifaire de l’application du barème de
1998, démontre qu’il y aura indubitablement une hausse de la charge des
sinistres (remboursement et/ou prises en charge), allant de 30 à plus de 50%
selon les actes.
Cette etude a revèlé que :
- La consultation en médecine générale passe de 12.000 F à 15.000 F, soit +
25% ;
- La consultation en médecine spécialisée passe de 15.000 F à 17.500 F, soit +
16% (Conf. Frat-Mat du mercredi 26 décembre 2018) ;
- Les soins intensifs passent de 130.000 F à 250.000 F, soit + 92,30% ;
- La « surveillance particulière »’ passe de 80.000 F à 130.000 F, soit
+62%) ;
L’intervenant du jour rappellera que contrairement à l’opinion répandue, les
assureurs ont consenti des sacrifices dans le domaine de la santé en supportant
des pertes énormes sur les exercices antérieurs, où ils ont assumé les déficits
de la branche maladie. Ainsi de 2015 à 2017, il ya eu une perte d’au moins 1
milliard de francs CFA, dira-t-il, avec un impact négatif sur la rentabilité
des sociétés d’assurance d’au moins 2,6 milliards / an
Les assureurs sont donc dans l’obligation d’harmoniser leurs primes en
considération de ces changements car les primes d’assurance sont calculées
entre autres éléments, en fonction des tarifs médicaux pratiqués par les
prestataires des soins de santé que sont les cliniques et les médecins.
Avec l’application des tarifs de 1998, les primes d’assurance devraient être
réajustées de l’ordre de 30 à plus de 50%, mais tenant compte de la situation
socio- économique des populations ivoiriennes, les assureurs ont décidé de
limiter cet impact sur les primes à des taux se situant entre 15 et 20%.
Pour conclure, M. BAKAYOKO est revenu sur les 4 points essentiels à
savoir :
1- Les assureurs n’interviennent et ne sont intervenus à aucun moment dans
la fixation des tarifs des honoraires des médecins et des coûts des actes des
cliniques privées.
2- Un arrêté interministériel devrait être publié qui portera à la
connaissance de tous, le montant des honoraires des médecins privés et les
coûts des actes de soins dans les cliniques.
3- En attendant, depuis le 1er janvier 2019, le tarif de 1998 est en
application dans les cliniques.
4- Les sociétés d’assurances membres de l’ASA-CI pratiquant la branche
maladie, sont dans l’obligation d’harmoniser leurs primes en fonction de ces
tarifs médicaux de 1998, sous peine de dégrader davantage la rentabilité de leur
portefeuille, avec le risque d’être fatalement au fil du temps dans la quasi
impossibilité de faire face à leurs engagements vis-à-vis des assurés et
bénéficiaires de contrats.